一、理賠的特點(diǎn)?
汽車(chē)保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)不同，其理賠工作也具有顯著的特點(diǎn)。理賠工作人員必須對(duì)這些特點(diǎn)有一個(gè)清醒和系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，了解和掌握這些特點(diǎn)是做好汽車(chē)?yán)碣r工作的前提和關(guān)鍵。?
(一)被保險(xiǎn)人的公眾性?
我國(guó)的汽車(chē)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人曾經(jīng)是以單位、企業(yè)為主，但是，隨著個(gè)人擁有車(chē)輛數(shù)量的增加，被保險(xiǎn)人中單一車(chē)主的比例將逐步增加。這些被保險(xiǎn)人的特點(diǎn)是他們購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)具有較大的被動(dòng)色彩，加上文化、知識(shí)和修養(yǎng)的局限，他們對(duì)保險(xiǎn)、交通事故處理、車(chē)輛修理等知之甚少。另一方面，由于利益的驅(qū)動(dòng)，檢驗(yàn)和理算人員在理賠過(guò)程中與其在交流過(guò)程中存在較大的障礙。?
(二)損失率高且損失幅度較小?
汽車(chē)保險(xiǎn)的另一個(gè)特征是保險(xiǎn)事故雖然損失金額一般不大，但是，事故發(fā)生的頻率高。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中需要投入的精力和費(fèi)用較大，有的事故金額不大，但是，仍然涉及對(duì)被保險(xiǎn)人的服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，保險(xiǎn)公司同樣應(yīng)予以足夠的重視。另一方面，從個(gè)案的角度看賠償?shù)慕痤~不大，但是，積少成多也將對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生重要影響。?
(三)標(biāo)的流動(dòng)性大?
由于汽車(chē)的功能特點(diǎn)，決定了其具有相當(dāng)大的流動(dòng)性。車(chē)輛發(fā)生事故的地點(diǎn)和時(shí)間不確定，要求保險(xiǎn)公司必須擁有一個(gè)運(yùn)作良好的服務(wù)體系來(lái)支持理賠服務(wù)，主體是一個(gè)全天候的報(bào)案受理機(jī)制和龐大而高效的檢驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)。?
(四)受制于修理廠的程度較大?
在汽車(chē)保險(xiǎn)的理賠中扮演重要角色的是修理廠，修理廠的修理價(jià)格、工期和質(zhì)量均直接影響汽車(chē)保險(xiǎn)的服務(wù)。因?yàn)椋蠖鄶?shù)被保險(xiǎn)人在發(fā)生事故之后，均認(rèn)為由于有了保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司就必須負(fù)責(zé)將車(chē)輛修復(fù)，所以，在車(chē)輛交給修理廠之后就很少過(guò)問(wèn)。一旦因車(chē)輛修理質(zhì)量或工期，甚至價(jià)格等出現(xiàn)問(wèn)題均將保險(xiǎn)公司和修理廠一并指責(zé)。而事實(shí)上，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同項(xiàng)下承擔(dān)的僅僅是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)，對(duì)于事故車(chē)輛的修理以及相關(guān)的事宜并沒(méi)有負(fù)責(zé)義務(wù)。
?(五)道德風(fēng)險(xiǎn)普遍?
在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中汽車(chē)保險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)的“重災(zāi)區(qū)”。汽車(chē)保險(xiǎn)具有標(biāo)的流動(dòng)性強(qiáng)，戶籍管理中存在缺陷，保險(xiǎn)信息不對(duì)稱等特點(diǎn)，以及汽車(chē)保險(xiǎn)條款不完善，相關(guān)的法律環(huán)境不健全及汽車(chē)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的特點(diǎn)和管理中存在的一些問(wèn)題和漏洞，給了不法之徒可乘之機(jī)，汽車(chē)保險(xiǎn)欺詐案件時(shí)有發(fā)生。?
二、理賠工作的基本原則?
汽車(chē)?yán)碣r工作涉及面廣，情況比較復(fù)雜。在賠償處理過(guò)程中，特別是在對(duì)汽車(chē)事故進(jìn)行查勘工作過(guò)程中，必須提出應(yīng)有的要求和堅(jiān)持一定的原則。?[page]
(一)樹(shù)立為保戶服務(wù)的指導(dǎo)思想，堅(jiān)持實(shí)事求是原則?
在整個(gè)理賠工作過(guò)程中，體現(xiàn)了保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能作用。當(dāng)發(fā)生汽車(chē)保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人要急被保險(xiǎn)人所急，千方百計(jì)避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時(shí)安排事故車(chē)輛修復(fù)，并保證基本恢復(fù)車(chē)輛的原有技術(shù)性能，使其盡快投入生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。?
及時(shí)處理賠案，支付賠款，以保證運(yùn)輸生產(chǎn)單位(含個(gè)體運(yùn)輸戶)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。?
在現(xiàn)場(chǎng)查勘，事故車(chē)輛修復(fù)定損以及賠案處理方面，要堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，在尊重客觀事實(shí)的基礎(chǔ)上，具體問(wèn)題作具體分析，即嚴(yán)格按條款辦事，又結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)靈活處理，使各方都比較滿意。?
(二)重合同，守信用，依法辦事?
保險(xiǎn)人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險(xiǎn)方在處理賠案時(shí)，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要按照賠償標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定賠足;不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失，不濫賠，同時(shí)還要向被保險(xiǎn)人講明道理，拒賠部分要講事實(shí)、重證據(jù)。?
要依法辦事，堅(jiān)持重合同，誠(chéng)實(shí)信用，只有這樣才能樹(shù)立保險(xiǎn)的信譽(yù)，擴(kuò)大保險(xiǎn)的積極影響。?
(三)堅(jiān)決貫徹“八字”理賠原則?
“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”是保險(xiǎn)理賠人員在長(zhǎng)期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是保險(xiǎn)理賠工作優(yōu)質(zhì)服務(wù)的最基本要求。?
(1)主動(dòng)：就是要求保險(xiǎn)理賠人員對(duì)出險(xiǎn)的案件，要積極、主動(dòng)的進(jìn)行調(diào)查、了解和勘察現(xiàn)場(chǎng)，掌握出險(xiǎn)情況，進(jìn)行事故分析確定保險(xiǎn)責(zé)任。?
(2)迅速：就是要求保險(xiǎn)理賠人員查勘、定損處理迅速、不拖沓、抓緊賠案處理，對(duì)賠案要核的準(zhǔn)，賠款計(jì)算案卷繕制快，復(fù)核、審批快，使被保險(xiǎn)人及時(shí)得到賠款。?
(3)準(zhǔn)確：就是要求從查勘、定損以至賠款計(jì)算，都要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，不錯(cuò)賠、不濫賠、不惜賠。?
(4)合理：就是要求在理賠工作過(guò)程中，要本著實(shí)事求是的精神，堅(jiān)持按條款辦事。在許多情況下，要結(jié)合具體案情準(zhǔn)確定性，尤其是在對(duì)事故車(chē)輛進(jìn)行定損過(guò)程中，要合理確定事故車(chē)輛維修方案。?
理賠工作的“八字”原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢。如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解，不對(duì)具體情況作具體分析，盲目結(jié)論，或者計(jì)算不準(zhǔn)確，草率處理，則可能會(huì)發(fā)生錯(cuò)案，甚至引起法律訴訟糾紛。當(dāng)然，如果只追求準(zhǔn)確、合理，忽視速度，不講工作效率，賠案久拖不決，則可造成極壞的社會(huì)影響，損害保險(xiǎn)公司的形象。總的要求是從實(shí)際出發(fā)，為保戶著想，既要講速度，又要講質(zhì)量。?[page]
案例：2001年12月初，駕駛?cè)送跄绸{駛的大客車(chē)從南京載客至天津。經(jīng)河北某地段時(shí)，因占道行駛與迎面而來(lái)的劉某駕駛的載有有毒化工原料的大貨車(chē)發(fā)生碰撞。致使兩車(chē)及各車(chē)上人員多人受傷和兩車(chē)嚴(yán)重受損的交通事故。兩車(chē)碰撞后，貨車(chē)上裝有毒氣的鐵桶和塑料桶破損，頓時(shí)毒氣四溢，上述受傷人員在撞傷后又因吸入毒氣而導(dǎo)致傷勢(shì)更加嚴(yán)重。?
在這次事故中，客車(chē)駕駛?cè)送跄臣捌涑丝歪t(yī)療費(fèi)用總計(jì)達(dá)3萬(wàn)元，貨車(chē)駕駛?cè)藙⒛臣捌溲核蛦T醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)達(dá)2萬(wàn)元。根據(jù)《道路交通管理?xiàng)l例》：車(chē)輛、行人必須各行其道……。王某駕駛客車(chē)違反此規(guī)定造成事故，應(yīng)負(fù)全部責(zé)任，賠償此次事故的全部損失。?
王某的客車(chē)已投保了車(chē)損險(xiǎn)，第三者責(zé)任險(xiǎn)和車(chē)上人員責(zé)任險(xiǎn)。按照保險(xiǎn)合同的有關(guān)規(guī)定，兩車(chē)車(chē)身?yè)p失，車(chē)上人員撞車(chē)傷害均屬保險(xiǎn)賠償范圍，現(xiàn)在問(wèn)題焦點(diǎn)是兩車(chē)相撞后，由此造成的毒氣傷人這部分損失是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。(四)注重《交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》的證據(jù)作用?
《交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》(以下簡(jiǎn)稱《認(rèn)定書(shū)》)對(duì)事故當(dāng)事人和保險(xiǎn)當(dāng)事人在利益調(diào)整上起著舉足輕重的作用，在保險(xiǎn)理賠中是必不可少的證據(jù)材料。由于它在民事訴訟案中不屬司法審查范圍，保險(xiǎn)人習(xí)慣采取“拿來(lái)主義”，必定給保險(xiǎn)企業(yè)帶來(lái)巨大的證據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。?
根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《道路交通事故處理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)和公安部制定的《道路交通事故處理程序規(guī)定》中的有關(guān)規(guī)定，《認(rèn)定書(shū)》在民事訴訟案中不屬司法審查范圍。因其特殊的地位，保險(xiǎn)人形成了一種思維定勢(shì)，在理賠中把它當(dāng)作具有無(wú)可辯駁的證明力的證據(jù)來(lái)對(duì)待，采取了“拿來(lái)主義”，給保險(xiǎn)企業(yè)留下巨大的證據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)《認(rèn)定書(shū)》不宜采用“拿來(lái)主義”，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行證據(jù)審查后方可作為證據(jù)予以采信，以防范風(fēng)險(xiǎn)。?
(1)從事故當(dāng)事人的情況來(lái)看，《認(rèn)定書(shū)》作為證據(jù)的真實(shí)性受到了影響和破壞，客觀上要求保險(xiǎn)從業(yè)人員對(duì)其證據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行審查。根據(jù)《辦法》第34條規(guī)定：經(jīng)調(diào)解未達(dá)成協(xié)議或調(diào)解生效后任何一方不履行的、公安機(jī)關(guān)不再調(diào)解，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。可知在交通事故處理過(guò)程中，事故處理機(jī)關(guān)雖然擁有一定的行政強(qiáng)制措施，但其調(diào)解效力弱于司法調(diào)解，不具有法律上的強(qiáng)制力，而一旦進(jìn)入訴訟程序，被保險(xiǎn)人的訴訟成本又會(huì)相應(yīng)加大。最明顯的一例，對(duì)于傷殘者或其家屬的精神損害賠償請(qǐng)求，根據(jù)《民法通則》和《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》的有關(guān)規(guī)定，能夠得到法院的支持。而根據(jù)各保險(xiǎn)公司制定的《汽車(chē)保險(xiǎn)條款》(以下簡(jiǎn)稱《條款》)均規(guī)定：[page]
因保險(xiǎn)事故引起的任何有關(guān)精神損害賠償，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。由于《條款》和有關(guān)法律在損害賠償方面的差異，一定程度上促成被保險(xiǎn)人選擇行政調(diào)解。但是行政調(diào)解之路并非坦途，調(diào)解時(shí)傷殘者或其家屬不是據(jù)其本身在事故中所負(fù)責(zé)任的輕重通過(guò)合法的程序和方式向車(chē)方提出合理合法的索賠請(qǐng)求，而是通過(guò)某種有形或無(wú)形的脅迫手段來(lái)逼迫車(chē)方就范，達(dá)到其目的。一是出于為避免進(jìn)入訴訟程序的考慮，二是想盡快解決事故賠償糾紛，被保險(xiǎn)人往往被迫作出妥協(xié)。承擔(dān)比責(zé)任更重的損害賠償金，這已是非常普遍的事實(shí)。另一方面，在保險(xiǎn)賠償中存有合法卻未必合理的現(xiàn)象。也由于前述的原因，在被保險(xiǎn)人支付給第三者的賠償額一定的情況下，責(zé)任輕，獲得的保險(xiǎn)賠償少;責(zé)任重，獲得的保險(xiǎn)賠償多;保險(xiǎn)成了一個(gè)經(jīng)濟(jì)杠桿，無(wú)形中鼓勵(lì)車(chē)方承擔(dān)更重的事故責(zé)任，在賠償中處于更有利位置，這也是不爭(zhēng)的事實(shí)。“兩害相權(quán)取其輕，兩利相衡取其重"。因此，對(duì)于保險(xiǎn)車(chē)輛與未保險(xiǎn)車(chē)輛、行人之間發(fā)生的交通事故，尤其是在車(chē)方投保了無(wú)免賠責(zé)任險(xiǎn)的情況下，采取《辦法》中的第20條(當(dāng)事人故意破壞、偽造現(xiàn)場(chǎng)、毀滅證據(jù))、第21條(當(dāng)事人一方有條件報(bào)案而未報(bào)案或未及時(shí)報(bào)案)規(guī)定的情形，或其他情形，駕駛?cè)酥鲃?dòng)包攬起事故的全部責(zé)任或主要責(zé)任，為在以后的保險(xiǎn)理賠中獲取更多的利益奠定好證據(jù)基礎(chǔ)，這類情形也是屢見(jiàn)不鮮。?
(2)從責(zé)任認(rèn)定主體的情況看，《認(rèn)定書(shū)》的真實(shí)性受到了影響和破壞，同樣須進(jìn)行證據(jù)審查。客觀上說(shuō)，《認(rèn)定書(shū)》是責(zé)任認(rèn)定人根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查勘材料結(jié)合有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)當(dāng)事人在交通事故中所起的作用做出的定性定量分析結(jié)論，與其他材料相比，應(yīng)該說(shuō)具有不可比擬的優(yōu)越性、權(quán)威性、客觀性，其可信度高，但這并不能代表它的全部。《認(rèn)定書(shū)》能否反映事故的客觀情況，受多方面因素的制約。一是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)辦人員能否搜集到全面充足的現(xiàn)場(chǎng)材料，能否由表及里，去粗取精，去偽存真，提出反映事故本來(lái)面目的客觀材料;二是法律知識(shí)和相關(guān)專業(yè)知識(shí)，經(jīng)辦人員能否把手中的材料與有關(guān)法律法規(guī)有機(jī)結(jié)合;三是職業(yè)道德因素，經(jīng)辦人員能否不徇私情，不謀私利，秉公執(zhí)法;四是認(rèn)定程序和取證方法，一份合格的法律文書(shū)或行政文書(shū)的內(nèi)容是否合法，不僅要主體合法，還要程序合法。因此，《認(rèn)定 書(shū)》不可避免地受主、客觀因素的制約，在一定程度上具有很大的隨意性和主觀性。毋庸諱言，如汽車(chē)與行人之間發(fā)生的交通事故，認(rèn)定人在感情上往往傾向于傷者這個(gè)弱勢(shì)群體，也為了利于其自身更快捷地進(jìn)行損害賠償?shù)恼{(diào)解工作，在劃分責(zé)任時(shí)自然或不自然地向有利于傷者方發(fā)生偏移。?[page]
綜上所述，這種受事故當(dāng)事人的故意行為，責(zé)任認(rèn)定人的故意行為或失職行為，而出具的《認(rèn)定書(shū)》，從形式上看是合法的，但其內(nèi)容卻無(wú)法反映客觀真實(shí)性。因此，《認(rèn)定書(shū)》作為理賠的證據(jù)，顯而易見(jiàn)不合適。其原因如下：?
①偏離了證據(jù)的基本屬性—真實(shí)性。我國(guó)的《民事訴訟法》第63條、《刑事訴訟法》第42條和《行政訴訟法》第31條均規(guī)定，證據(jù)必須查證屬實(shí)后，才能作為定案的依據(jù)。保險(xiǎn)活動(dòng)作為重要的民事活動(dòng)，同樣也不例外。不進(jìn)行證據(jù)審查而采信，與有關(guān)法律法規(guī)的精神相違背?！睹穹ㄍ▌t》第4條規(guī)定民事活動(dòng)應(yīng)遵循自愿、公平、合理、誠(chéng)實(shí)信用的原則;《合同法》第5條規(guī)定當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù);第52條第2、3款規(guī)定：惡意串通、損害國(guó)家集體或者第三人利益的，以合法形式掩蓋非法目的，合同無(wú)效?！侗ｋU(xiǎn)法》第4條、第5條規(guī)定：從事保險(xiǎn)活動(dòng)必須遵守法律、行政法規(guī)，遵循自愿和誠(chéng)實(shí)信用的原則。《認(rèn)定書(shū)》實(shí)質(zhì)是被保險(xiǎn)人借助形式上合法的法律文件把該由自身承擔(dān)的社會(huì)成本和法律成本轉(zhuǎn)嫁到保險(xiǎn)公司承擔(dān)，無(wú)疑加大了保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)成本和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，違背了法律規(guī)定的公平原則和最大誠(chéng)信原則。?
②《認(rèn)定書(shū)》直接關(guān)系到保險(xiǎn)當(dāng)事人的切身利益?！稐l款》規(guī)定：根據(jù)保險(xiǎn)車(chē)輛駕駛?cè)嗽谑鹿手兴?fù)責(zé)任，車(chē)輛損失險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)在符合賠償規(guī)定的金額內(nèi)實(shí)行絕對(duì)免賠率，負(fù)全部責(zé)任的免賠率為20%，負(fù)主要責(zé)任的免賠率為15%，負(fù)同等責(zé)任的免賠率為10%，負(fù)次要責(zé)任的免賠率為5%。因此，必須采取審慎認(rèn)真、客觀全面、科學(xué)公正的態(tài)度來(lái)認(rèn)定事實(shí)、劃分責(zé)任、采信證據(jù)，才能使保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人的利益都能得到保護(hù)，同時(shí)遏止事故當(dāng)事人和責(zé)任認(rèn)定人對(duì)事故責(zé)任認(rèn)定的隨意性。
(3)對(duì)于《認(rèn)定書(shū)》，盡管保險(xiǎn)人無(wú)權(quán)改變其屬性，但對(duì)保險(xiǎn)人仍應(yīng)有積極作用。?
①有權(quán)決定是否采信。根據(jù)《民事訴訟法》第67條規(guī)定：經(jīng)過(guò)法定程序公證證明的法律行為、法律事實(shí)和文書(shū)，但有相反證據(jù)，足以推翻公證證明的除外。因此，要求保險(xiǎn)人提高現(xiàn)場(chǎng)查勘效率，掌握第一手資料。一方面在《認(rèn)定書(shū)》出具前起到監(jiān)督作用;一方面在事后作為理賠審查的材料，為不采信提供“足以推翻公證證明”的依據(jù)。?
②在保險(xiǎn)條款上給予完善。對(duì)于車(chē)輛和財(cái)產(chǎn)損失的核定，《條款》上有明確規(guī)定，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定或拒絕賠償。對(duì)于《認(rèn)定書(shū)》與事實(shí)明顯不符，或重大不符的，《條款》宜同樣作出規(guī)定，對(duì)涉及保險(xiǎn)理賠范圍內(nèi)的責(zé)任認(rèn)定事宜，保險(xiǎn)人有權(quán)依據(jù)事實(shí)重新核定或拒絕賠償。?[page]
③充分利用法律武器，打擊騙賠行為。依據(jù)《保險(xiǎn)法》和《刑法》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)于采取偽造、變?cè)炫c保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買(mǎi)他人提供虛假證明、資料及其他證據(jù)，編造虛假的事故原因，夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金的行為，應(yīng)依法予以處理。
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